S’il fallait donner une définition de la plaie, nous pourrions dire qu’il s’agit d’une « altération de l’intégrité cutanée ». Une définition académique mais peu fonctionnelle pour réaliser des transmissions entre les professionnels de santé. Dans un souci d’efficacité, nous pourrions alors dire que la plaie est une « perte de substance ».
Le vocabulaire et la description des plaies
Le lit de la plaie
C’est le lieu même où se situe la perte de substance, une zone de la plaie toute particulière. En effet, c’est le lieu où se rencontrent deux univers qui ne doivent pas se rencontrer : l’environnement qui nous entoure, non stérile, et le milieu intérieur qui lui est stérile.
Les berges de la plaie
S’il y a une zone de la plaie qui doit mériter toute notre attention, ce sont bien les berges de la plaie. En effet les berges sont le secret de la cicatrisation. C’est en effet sur les berges que s’implante le fibroblaste pour cicatriser. C’est donc le lieu stratégique de la cicatrisation.
La peau périlésionnelle
C’est la « boule de cristal » de la cicatrisation : en fonction de la qualité de la peau périlésionnelle, il est possible d’anticiper l’évolution du lit de la plaie. Ainsi, bien hydratée, une peau périlésionnelle sera de bonne qualité et évitera au lit de la plaie de s’agrandir. A l’inverse, une peau périlésionnelle desséchée, entre autres, engendrera une augmentation de la surface de la plaie.
Cicatrisation : le stade de la plaie
Une plaie peut présenter différents aspects, conditionnant la cicatrisation. Pour prendre en charge une plaie, deux notions sont essentielles : son stade et son état.
Quatre stades cicatriciels peuvent être identifiés : nécrosé, fibrineux, bourgeonnant, épidermisé (Figure 1).
La plaie nécrosée
Elle a pour cause une ischémie tissulaire, soit un arrêt de la vascularisation. Hors, nous avons vu précédemment l’importance de la circulation sanguine pour les tissus et les cellules (cf cicatrisation : fondamentaux et anatomie de la peau).
La plaie nécrosée se présente sous forme de plaques noirâtres et/ou cartonnées. Ce sont des plaies qui sont sujettes à s’infecter plus spécifiquement.
La plaie fibrineuse
La plaie fibrineuse est la résultante des processus inflammatoire et exsudatif des plaies. Elle se présente sous un aspect jaunâtre, en forme de petites plaques filamenteuses.La plaie fibrineuse bloque les processus de cicatrisation en empêchant les fibroblastes de s’implanter sur le lit de la plaie.
La plaie bourgeonnante
Elle présente un aspect rouge. Cela traduit la présence d’un tissu en bonne voie de cicatrisation. Cet aspect de la plaie est le signe d’une bonne vascularisation qui permet la migration et l’implantation des fibroblastes. A noter que lorsque qu’une plaie survient, elle est toujours dans les débuts de sa prise en charge au stade bourgeonnant, qui précède celui de l’épidermisation.
Ce stade bourgeonnant est donc un indicateur de bonne cicatrisation. Nous savons ainsi que nous sommes dans le « bon » usage des pansements lorsque la plaie reste au moins au stade bourgeonnante ou qu’elle évolue vers l’épidermisation. A l’inverse, si nous prenons en charge une plaie bourgeonnante et qu’elle évolue vers la fibrine ou vers la nécrose, c’est que nous sommes dans le mésusage des pansements. En effet, chaque pansement possède des spécifications très précises.
La plaie épidermisée
La plaie épidermisée signe la fin de la cicatrisation. Il faut cependant rester prudent et surveiller son évolution surtout si la cause de son apparition n’a pas été identifiée.
Cicatrisation : les différents états des plaies
Il est important de savoir qu’une plaie évolue dans le temps en suivant différents états. Il faut donc bien évaluer l’état du lit de la plaie.
Il existe quatre états bien identifiés : la plaie sèche, la plaie exsudative, la plaie cavitaire et la plaie infectée.
La plaie sèche
Les plaies sèches sont des plaies dont le lit n’est pas suffisamment humide. Or nos cellules ont besoins de 70 % d’eau pour fonctionner. Si la plaie est sèche, les fibroblastes présents dans son lit n’auront pas une activité métabolique suffisante pour permettre la cicatrisation. L’objectif des soins face à cette situation et de gérer les pansements afin d’apporter suffisamment d’humidité sur la plaie, afin que les fibroblastes retrouvent une activité métabolique suffisante.
La plaie exsudative
L’exsudat est décrit comme un fluide s’écoulant de la plaie. Sa composition dérive d’un liquide suintant des vaisseaux, très similaire au plasma sanguin contenant de nombreuses substances (eau, électrolytes, éléments nutritifs, médiateurs inflammatoire. S’il est admis qu’il contribue à la cicatrisation, sa quantité ou sa composition peuvent parfois altérer la cicatrisation.
Principe clé de la cicatrisation : le lit de la plaie ne doit pas être trop exsudatif. Le succès de la cicatrisation consiste à gérer de façon optimale les exsudats. Ainsi si une plaie est trop exsudative, les fibroblastes devront synthétiser de la matière organique dans un milieu trop humide.
Par conséquent, en présence d’une plaie exsudative, il est nécessaire d’absorber les exsudats.
La plaie cavitaire
Une plaie cavitaire est une plaie dont les berges descendent dans le lit de la plaie, formant ainsi une structure en relief et en profondeur. Il ne faut pas qu’une plaie évolue vers une cavité. En effet toutes les cavités qui ne sont pas physiologiques provoquent des stases de liquides qui majorent le risque infectieux. Il est important de savoir qu’il existe une « force de cicatrisation ». Cette force de cicatrisation permet de refermer la cavité du fond vers la surface du lit de la plaie.
La plaie infectée
C’est une plaie qui se complique et qui engendre d’importants retards de cicatrisation, ce qui peut avoir des conséquences néfastes sur l’état général de la personne soignée.
Cicatrisation : ce qu’il faut retenir
Le secret d’une bonne cicatrisation est de trouver un subtil équilibre entre la plaie sèche et la plaie exsudative : « ni trop… ni trop peu d’exsudats ».
Philippe Viseux de Potter,
Infirmier libéral, DU Plaies et Cicatrisation
PDG d’i-Cica institut de la cicatrisation,
Directeur d’ATouSoins formation continue
Cet article est initialement paru dans le n°17 d’ ActuSoins Magazine. Pour vous abonner à ActuSoins magazine, c’est ICI.
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Cicatrisation des plaies : références
1. Les référentiels du collège : Dermatologie 6ème édition 2014 (Elsevier Masson)
2. Abrégé Dermatologie, collège des enseignants en dermatologies 2014 (Elsevier Masson)
3. Atlas de poche de Dermatologie – M. Rocken – 2013 (Lavoisier MSP)
4. Atlas en couleur d’histologie – James L Hiatt, Leslie P Gartner 2012 (Pradel)
5. Atlas de poche d’histologie 4ème édition – Wolfgang Künhnel – 2009 (Lavoisier)
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