Les dix bons réflexes iatrogéniques

L’infirmier étant le professionnel de santé le plus proche du malade, il est le plus apte à déceler les premiers signes pouvant évoquer un événement médicamenteux indésirable. Il doit en permanence réagir avec le réflexe iatrogénique.

1. Diarrhée. De nombreux médicaments sont responsables de troubles digestifs mais l’apparition d’une diarrhée chez un patient traité par colchicine doit faire systématiquement évoquer une toxicité par surdosage en colchicine. L’infirmier constatant une diarrhée chez un patient sous colchicine doit signaler immédiatement ce symptôme au médecin prescripteur.

2. Rétention urinaire. Deux types de médicaments peuvent provoquer une rétention urinaire avec globe vésical : les médicaments à effets principaux ou latéraux anticholinergiques (ils sont très nombreux : anticholinergiques antiparkinsoniens comme l’Artane®, anticholinergiques antispasmodiques comme le Librax®, phénothiazines neuroleptiques comme le Largactil® ou antihistaminiques H1 comme l’Atarax®) et les vasoconstricteurs alpha-stimulants (décongestionnants ORL) car ces derniers ont également une action au niveau du sphincter de la vessie. L’infirmier doit surveiller attentivement la qualité de la miction des personnes âgées (tout comme celle du transit digestif) et rechercher un globe vésical au moindre doute.

3. Troubles de la sexualité. L’apparition récente de troubles de la sexualité (hypersexualité, addiction sexuelle, déviance), parfois associés à d’autres addictions, chez un patient parkinsonien traité par agoniste dopaminergique type ropinirole (Requip®) ou pramipexole (Sifrol®) doit faire évoquer la responsabilité du traitement. L’infirmier qui a connaissance de la survenue de tels troubles du comportement doit inciter la famille proche à les signaler  au  médecin prescripteur car le patient ne les déclarera pas spontanément.

 4. Chutes. Par le biais d’une sédation excessive, de troubles visuels, d’une hypotension orthostatique ou d’une myorelaxation, de nombreux médicaments peuvent être responsables de chutes  aux conséquences souvent graves chez le sujet âgé, mais il faut avant tout éliminer les associations de benzodiazépines ou les benzodiazépines à demi-vie longue. L’infirmier doit régulièrement s’enquérir auprès du patient âgé mais également de sa famille de la survenue de chutes.

5. Syndrome confusionnel. L’apparition brutale d’un syndrome confusionnel peut être un effet direct de médicaments (tous les médicaments psychotropes, certains antibiotiques) ou un effet indirect (hypoglycémie chez un patient sous antidiabétiques hypoglycémiants, rétention aiguë d’urine d’origine médicamenteuse se traduisant par une agitation chez le sujet âgé…). L’infirmier doit contrôler la glycémie capillaire devant tout trouble neurologique ou d’allure neuropsychiatrique.

6. Déshydratation. La surveillance du poids et des signes de déshydratation est capitale chez le sujet âgé surtout s’il est sous traitement diurétique. Une chaleur excessive, une fièvre ou une gastro-entérite avec pertes liquidiennes peuvent entraîner rapidement une déshydratation sévère avec insuffisance rénale fonctionnelle.  La surveillance infirmière régulière du poids et des signes de déshydratation est incontournable chez le patient sous diurétiques.

7. Syncopes. Des malaises à type de syncopes ou de pertes de connaissance brèves imposent la réalisation d’un ECG à la recherche de troubles du rythme ou de la conduction. De nombreux médicaments (en particulier des neuroleptiques et des antidépresseurs) sont responsables d’un allongement de l’intervalle QT et de survenue de troubles graves du rythme ventriculaire à type de torsades de pointe. L’association halopéridol (Haldol®) + citalopram (Séropram®) et l’association paroxétine (Déroxat®) + pimozide (Orap®) sont contre-indiquées pour cette raison. Il est du rôle de l’infirmier de signaler tout malaise pouvant évoquer une syncope au médecin prescripteur.

8. Hémorragies. Les anticoagulants (en particulier les AVK) représentent la première cause de morbidité et de mortalité liées aux médicaments. Tout signe hémorragique même mineur (gingivorragie, épistaxis, hématome) et a fortiori majeur (hématurie, méléna…) doit faire évoquer une posologie excessive ou une interaction médicamenteuse (attention aux antifongiques azolés même sous forme de gel buccal et aux AINS) et contrôler l’INR. L’infirmier se mettra en rapport avec le médecin prescripteur sans délai afin de signaler les signes hémorragiques, même minimes, observés.

9. Hypoglycémie. Tout signe neurologique ou neuropsychiatrique d’installation brutale doit faire évoquer en premier lieu une hypoglycémie chez le patient traité par antidiabétiques oraux hypoglycémiants  (sulfamides hypoglycémiants ou glinides). Le risque est de confondre les symptômes d’une hypoglycémie médicamenteuse avec ceux d’un AVC ou d’un syndrome psychiatrique. Deux associations médicamenteuses sont à haut risque d’hypoglycémie : l’association glibenclamide (Daonil®) + miconazole (Daktarin®, Loramyc®) et l’association répaglinide (Novonorm®) + gemfibrozil (Lipur®). Une glycémie capillaire de contrôle sera réalisée par le personnel soignant devant tout trouble de la conscience, de l’humeur et signes d’AVC (Paralysie faciale, trouble de la parole, troubles moteurs, céphalées, troubles visuels,..)

10. Rhabdomyolyse. L’apparition de douleurs musculaires doit faire évoquer une rhabdomyolyse débutante chez un patient traité par statines ou par fibrates. L’association d’atorvastatine (Tahor®) et de kétoconazole (Kétoderm®) est contre-indiquée de même que l’association de deux fibrates (Béfizal®, Lipanor®, Lipanthyl® ou Lipur®), du fait du risque de rhabdomyolyse. L’infirmier signalera au médecin toute douleur musculaire inexpliquée.

Dr. Patrick Barriot, expert médical de l’Institut Européen de Formation en Santé (IEF Santé)