Décès aux urgences de Cochin : l’enquête pointe des dysfonctionnements

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Effectifs conformes... mais des dysfonctionnements qui ont entraîné une absence de localisation de la patiente, dans un contexte de réorganisation des . Telles sont les conclusions du rapport sur le décès d'une patiente aux de Cochin.

Décès aux urgences de Cochin : l'enquête pointe des dysfonctionnementsL' avait lancé le 20 février une enquête interne pour déterminer les circonstances du décès inexpliqué d'une sexagénaire, survenu, le 15 février, après avoir été amenée aux urgences de Cochin pour une plaie du pied à la suite d'une chute.

Selon le rapport, "le jour de l'événement, la situation en personnel était conforme à ce qu'elle doit être habituellement", le service d'accueil des urgences (SAU) ayant recensé 152 passages dans la journée du 15 février, soit "en moyenne, par période de 12 heures, 13 patients par médecin présent ".

Le rapport souligne toutefois que le SAU de Cochin, qui reçoit environ 55 000 patients par an, est en cours de réorganisation avec la fusion des équipes de Cochin, de l'Hôtel-Dieu et de Mondor (Créteil).

Rappelons que les responsables du comité de soutien des urgences à l'Hôtel-Dieu met en cause l'arrêt des urgences dans cet hôpital alors que "les équipes sont présentes et attendent les malades". 

La patiente, âgée de 61 ans, amenée à 16h30 aux urgences a été Après avoir été équipée d'un bracelet d'identification et examinée 18 minutes plus tard par l'infirmière d'organisation de l'accueil (IOA) qui a enregistré le motif de la consultation, noté ses signes vitaux, en lui attribuant l'ordre de priorité 3 sur une échelle qui en compte cinq.

Absence de localisation

Alors qu'elle aurait dû être examinée par un interne vers 17h45, ce n'est qu'entre 21h30 et 21h40 qu'un externe part appeler la patiente dans les zones d'attente, devant la salle de radiologie et à l'extérieur du bâtiment sans  la trouver. L'interne conclut à une sortie inopinée.

Les enquêteurs observent que "les sorties sans avis médical sont fréquentes dans un contexte d'attente longue (sept à 12 cas par jour)".

Une aide-soignante constate vers 23h00 que cette patiente installée dans un fauteuil était "blanche" et le décès est constaté.Le diagnostic retenu est une "mort subite présumée d'origine cardiaque".

Pour les enquêteurs, l'anomalie préoccupante n'est pas tant le décès que de ne pas avoir pu localiser la patiente, qui n'avait pourtant pas quitté le service.

Déficit de communication et d'utilisation des logiciels

Pourtant, trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente: consulter l'écran de localisation géographique du logiciel Urqual, demander directement à l'IOA où elle se trouvait, ou faire une recherche à partir des bracelets d'identification des patients.

Le rapport montre ainsi que le logiciel Urqual n'est pas utilisé par les juniors (soit par manque de temps, soit pour absence de formation).

Enfin, les enquêteurs estiment que "la communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée" et pointent "la diversité de l'application des nouvelles procédures".

Les professeurs, auteurs de l'enquête, émettent plusieurs recommandations quand un patient ne répond pas à l'appel : respecter l'identitovigilance, vérifier un à un les bracelets des patients présents en zone de surveillance, procéder à sa localisation via le logiciel Urqual, interroger d'autres patients présents.

Ils suggèrent que le logiciel Urqual soit maîtrisé par l'ensemble des soignants et recommandent que les praticiens des urgences puissent disposer de fonctionnalités informatiques adaptées, en particulier l'accès exhaustif aux comptes rendus d'hospitalisation et d'imagerie.

Cyrienne Clerc, avec APM

 

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Réactions

13 réponses pour “Décès aux urgences de Cochin : l’enquête pointe des dysfonctionnements”

  1. le domaine médicale ce dégrade gros manque d effectif.en espérant que cela s arrange car ça vas de plus en plus mal résultat manque de temps avec les patients(pression rapidité heures sup et le salaire lui ne suis pas!

  2. le personnel hospitalier est en grande détresse, on peut le voir chaque jour, pied et mains liés, aucune humanité pour nous, et tellement de stress; grand fatigue générale! http://m.bfmtv.com/article.html#art720392

  3. les bonnes questions c’es par exemplr (du vécu pour ma part), repos non respectés, vacances ratiboisées, rappels incessants à la maison, repos coupés , donc épuisement physique et moral, personnel désabusé et las, voire déprimé, qui n’est plus capable de bosser au mieux, même si on aimerait faire au mieux! maltraitance du personnel poussé malgré lui à la faute

  4. onialapoubelle dit :

    Il y a peu, une interne est venue me demander de mettre 4 litres au MHC à un patient qui “ne respirait pas bien”. Un rapide coup d’œil a permis de constater que le patient était assis sur le capteur de SAT et que l’externe avait rebranché ledit patient sur la prise d’air murale au lieu de celle d’O2 au retour de scanner.
    A part cela tout va bien.

  5. onialapoubelle dit :

    Dans des cas aussi douteux, le devoir de réserve on doit s’asseoir dessus ! La patiente a t-elle ou sera t-elle autopsiée, car en pareil cas, c’est ce qui ce fait habituellement.
    Conclure hâtivement qu’une patiente non accompagnée et amenée par les pompiers pour un problème de cheville est repartie seule chez elle (c’est à dire en psy où elle était hospitalisée) est franchement léger, très très léger !

  6. Quel devoir de réserve? On ferme un service d’Urgence. Tout le personnel (médical et paramédical) crie que cela va créer une surcharge de travail dans les services d’Urgence des alentours. La Direction et les politiques font la sourde oreille. Quelques jours après, un drame se produit. La Direction et les politiques nous disent: tout va très bien, madame la Marquise…… Alors oui, dans ce contexte, j’aimerais savoir ce qu’en disent les gens qui travaillaient sur le terrain ce jour-là. Sans devoir de réserve. Parce que le jour où ce sera quelqu’un de ma famille je n’apprécierais pas qu’on me dise: “circulez y’a rien à voir: devoir de réserve. Tenez-vous-en à la version officielle, même si elle n’est pas très crédible”.

  7. Niko Nicolas dit :

    Il faut les tenants et aboutissants pour juger et donner son avis.

  8. Nour Bnthr dit :

    Il n y a absolument rien qui justifie cette prise en charge foireuse ! On connaît tous l histoire des patients qui “font chier”, les chroniques qui reviennent toujours “pour rien”. Il faut se poser les bonnes questions. Ça a beau faire 120000 fois que la patiente vient “pour rien”, si elle est là tu la laisses pas pourrir dans la salle d attente sous prétexte qu elle “fait chier”, tu l auscultes, tu t en occupes ! A quand la remise en question des équipes sur leur pratique professionnel, sur ce qu un patient peut nous inspirer comme sentiment/émotion (car c est sûrement bien de cela qui s agit), la vraie prise de recul concernant les prises en charge des patients qui peuvent parfois nous exaspérer, et bien sur, ne l oublions pas, a quand les moyens nécessaires pour qu on puisse bosser dans de bonnes conditions ?!!

  9. Omeo Hypatie dit :

    ah t on précisez que cette patiente était une habituée des urgences et une habituée des départs contre avis médical…avec des atcd OH majeur et une situation sociale précaire voire m^me sdf…Donc une habitué a partir sans donner de nouvelles et a ne pas se soigner…faut remettre les choses en place …je crois…et je ne fait pas partie des équipes de cochin …

  10. J’aimerais avoir leur avis (au personnel) en effet…

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