La dénutrition à l’hôpital : les paramédicaux en première ligne
Aujourd’hui en France, plus de deux millions de personnes sont dénutries. Les personnes les plus à risques sont les sujets âgés, celles atteintes de cancer, de maladie digestive ou d’affection chronique et les patients hospitalisés pour une longue durée. Comment dépister la dénutrition en établissement de soin et la prendre en charge ?
La dénutrition se définit comme un état pathologique provoqué par l’inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l’organisme et les apports nutritionnels. Elle se caractérise presque systématiquement par une perte de la masse maigre. A l’hôpital, 20 à 40 % des patients entrant sont dénutris et un patient sur deux en ressort dénutri. La dénutrition multiplie par 1,6 le risque de complication, ce qui fait d’elle une pathologie lourde de conséquences. C’est une maladie silencieuse et bien souvent invisible (ex : on peut-être obèse et dénutri). Elle retarde la guérison et majore le risque d’infection. Elle augmente le coût, la durée moyenne du séjour de 50 % et elle intensifie la charge de travail des soignants.
Les causes de cette dénutrition sont diverses. Citons :
- des apports alimentaires insuffisants entraînant une perte de poids de plus de 5 % en un mois ou 10 % en 6 mois ;
- des besoins de l’organisme augmentés en réponse à la pathologie présente (ex : mucoviscidose, cancer…) ;
- une malabsorption intestinale peut également expliquer cette dénutrition (ex : maladie de Crohn, maladie coeliaque).
Sommaire
Les critères de dénutrition
Afin de dépister cette dénutrition, la Haute Autorité de Santé (HAS) a défini des critères (tableau ci-dessous).
L’Aide-soignante et l'infirmière, premiers maillons de la chaîne du dépistage
L’aide-soignant et l’infirmière :
- recherchent dès l’admission le poids, la taille, l’IMC et la variation de poids,
- favorisent la prise alimentaire en adaptant le repas au goût et aux possibilités du patient ;
- surveillent toute perte d’appétit lors du débarrassage du plateau repas et recherchent les causes afin d’apporter une réponse adaptée et efficace ;
- alertent précocement les diététiciens et les médecins.
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Mesurer et analyser à l’arrivée du patient
Les règles de pesée
Tout patient doit être pesé dès son arrivée dans une unité de soins.
Pour un patient autonome :
- utiliser toujours la même balance ;
- peser toujours dans les mêmes conditions : si possible le matin à jeun, après une miction, en chemise d’hôpital ou sous-vêtements et pieds nus.
Pour un patient non autonome :
- favoriser la pesée des patients à deux soignants avec le matériel adapté ;
- peser toujours dans les mêmes conditions (repas, heures, vêtements, vessie vide,…).
NB : Poser les drains au sol ou les soutenir pendant la pesée.
Sonde naso-gastrique : quand l’alimentation devient nutrition
L’IMC Indice de Masse Corporelle
Une taille doit être recherchée pour tout patient entrant afin de pouvoir calculer son Indice de masse corporelle (IMC = poids en kg/taille² en mètre). Elle peut être recueillie par l’interrogatoire du patient ou de son entourage, par la consultation de la carte d’identité ou par la mesure avec une toise en cas d’impossibilité de connaître la taille.
Pour une mesure fiable, les personnes pouvant rester debout doivent enlever leurs chaussures et caler leurs talons contre la toise.
Pour les personnes alitées de plus de 60 ans, on peut utiliser la mesure de la distance talon-genou (taille Chumléa). La mesure Chumléa est une équation validée chez les personnes de plus de 60 ans :
- pour les hommes : (2,03 X distance TG cm) – (0,04 x âge) + 64,19 ;
- pour les femmes : (1,83 X distance TG cm) – (0,24 x âge) + 84,88.
L’analyse de l’évolution du poids au cours des six derniers mois
A l’entrée, le soignant doit s’enquérir du poids du patient au cours des six derniers mois et le comparer avec le poids actuel afin de rechercher toute variation. Il peut questionner le patient sur son poids habituel ou consulter son dossier de soins afin de vérifier si un poids antérieur est mentionné.
Mais ce critère est parfois impossible à recueillir car le patient n’a pas toujours notion de son poids habituel, n’est pas interrogeable ou présente une pathologie qui empêche toute interprétation (oedèmes, ascite…). Dans ces cas-là, l’observation du soignant est primordiale. Par exemple, la présence de vêtements trop grands ou d’une prothèse dentaire inadaptée peut donner des indications sur l’état nutritionnel du patient. Cette observation incitera alors à une vigilance plus approfondie lors de la prise alimentaire et de la pesée. Toute variation de poids doit faire l’objet d’une transmission ciblée : « perte de poids », « prise de poids ».
La pose de sonde naso-gastrique : un soin redouté par les patients et par les soignants
Surveiller au cours du séjour
Une surveillance du poids sera réalisée au minimum une fois par semaine pour les patients hospitalisés en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), tous les quinze jours pour les SSR (soins de suite et réadaptation) et une fois par mois pour les SLD (soins de longue durée). A chaque repesée, ce poids doit être comparé avec le ou les précédents afin de surveiller toute variation de poids qui sera analysée et tracée dans le dossier de soins au moyen d’une cible.
L’analyse de ces différents critères et la surveillance de la prise alimentaire du patient permettent de définir d’une manière simple et rapide son état nutritionnel. Les soignants (Aide-soignant et Infirmier) peuvent être accompagnés par les diététiciens et les médecins dans l’analyse de ces critères.
Avant de déterminer une stratégie de prise en charge de la dénutrition, le rôle des paramédicaux est primordial et essentiel. Devant toute baisse de la prise alimentaire ou perte de poids, le soignant doit se questionner sur la cause afin d’apporter une réponse adaptée. Les raisons de la perte de poids et d’appétit ne sont pas forcément médicales. Cela peut être dû, par exemple, à un dentier inadapté, une mauvaise hygiène buccale, une texture inadaptée, une non prise en compte des goûts du patient…
Prendre en charge
Le schéma thérapeutique de la prise en charge nutritionnelle (voir ci-dessous) dépend de l’état général et nutritionnel du patient. Il préconise de manière graduelle : d’ajuster l’alimentation du patient, de l’adapter à ses goûts et ses possibilités (texture, régime alimentaire…) afin de stimuler son appétit ;
- d’enrichir les plats (ajout de crème, beurre, fromage…) si la consommation est insuffisante ;
- d’ajouter des compléments nutritionnels oraux afin d’augmenter l’apport calorique et protidique ;
- d’administrer une alimentation entérale si les ingestats sont trop faibles, si la dénutrition est sévère ou si le patient ne peut pas s’alimenter par la bouche ;
- d’alimenter le patient par voie parentérale uniquement si la nutrition entérale n’est pas possible.
Schéma de la PEC nutritionnelle
Evaluation des Pratiques Professionnelles aux Hospices Civils de Lyon
La Direction centrale des soins (DiCS) a mis en place pour lutter contre la dénutrition une Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) qui se décline dans les unités de soins. Elle comprend un premier audit afin de réaliser un état des lieux et mettre ensuite en place des axes d’amélioration, puis un deuxième audit qui permet d'évaluer si les actions d'amélioration ont été efficaces. Pour accompagner les cadres de santé et les équipes dans ce projet, la DiCS a missionné deux infirmières en nutrition* encadrées par deux cadres supérieures de santé. Celles-ci apportent une aide méthodologique et accompagnent les équipes dans le dépistage et la prise en charge de la dénutrition du patient adulte hospitalisé. Elles aident les soignants dans le recueil des critères anthropométriques - poids, taille, IMC et variation de poids - et dans l’analyse de ceux-ci. Elles les sensibilisent à la traçabilité dans le dossier de soins informatisé. Elles leur apportent également des informations sur les différents niveaux de prise en charge nutritionnelle possible en collaboration avec les diététiciens et le médecin nutritionniste.
*l’infirmière en nutrition est une Infirmière de terrain expérimentée qui partage et transmet ses compétences avec les soignants. Elle a une formation spécifique en nutrition (DIU de nutrition clinique et métabolisme) et actualise ses connaissances par le biais de la formation continue (participation aux différentes conférences, congrès et journées de nutrition…). Elle maîtrise les outils institutionnels (logiciels informatiques, dossiers de soins), participe à l’actualisation et à la création des différentes procédures et s’implique dans le CLAN (Comité de liaison en alimentation et nutrition) ainsi que les groupes de travail sur l’alimentation et la nutrition.
Lila Mebarki et Françoise Allirol
Infirmières en nutrition aux Hospices Civils de Lyon
Cet article est paru dans le numéro 27 d'ActuSoins Magazine (janvier 2018)
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