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Cathéter périnerveux : une technique d’analgésie en postopératoire

Les cathéters périnerveux permettent, après la première injection, d’assurer la prise en charge de la douleur pour des chirurgies orthopédiques très douloureuses en postopératoire.

Cathéter périnerveux sciatique par voie poplité branché à un « biberon » contenant de la ropivacaïne.

périnerveux sciatique par voie poplité branché à un « biberon » contenant de la ropivacaïne. © DR

L’anesthésie loco-régionale (ALR) d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre.

Un cathéter (KT) périnerveux est un dispositif médical, mis en place à proximité d’un tronc nerveux, permettant d’administrer en continu un AL afin de prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours. L’infuseur élastomérique appelé un « biberon », et son débit est prédéterminé de 5 à 10 ml/h).

Les anesthésiques locaux

1) Mode d’action

Au contact des nerfs, les AL permettent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse. Ils agissent comme une coupure de courant, empêchant un muscle de se contracter complètement (bloc-moteur) et entravant les messages douloureux d’être acheminés vers le système nerveux central (bloc sensitif).

Après injection de l’AL, les effets sont les suivants :

Il peut exister une dissociation de la sensibilité : la sensation douloureuse est abolie mais les perceptions tactiles peuvent subsister.

2) Effets secondaires ou toxicité des AL (anesthésistes locaux)

Les effets secondaires des AL apparaissent en cas de surdosage, en cas de résorption rapide au niveau d’un tissu très vascularisé ou en cas d’injection intravasculaire accidentelle. La gravité dépend de la rapidité de la concentration plasmatique, d’où le fait de toujours faire un test d’aspiration (lors de la pose du KT et à tout changement de biberon) pour détecter un reflux sanguin et donc un éventuel déplacement du KT.

Aux premiers signes d’un surdosage aux AL, il faut immédiatement stopper l’injection et prévenir le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR).

La prise en charge du patient sera symptomatique en fonction des troubles neurologiques (convulsions) et cardiovasculaires (troubles du rythme à l’), c’est-à-dire de l’oxygénothérapie à l’injection d’intralipides (antidote des AL), jusqu’à la réanimation cardiopulmonaire.

Les effets neurologiques apparaissent en premier,
suivis des effets cardiovasculaires

Signes neurologiques

Signes cardiovasculaires

Paresthésie et engourdissements péribuccaux

Fourmillements des extrémités

Céphalée, malaise, vertiges

Goût métallique dans la bouche

Troubles visuels, acouphènes

Convulsions (signe de gravité ++)

Coma, dépression respiratoire

Hypotension artérielle

Bradycardie

Bloc auriculo-ventriculaire

Troubles du rythme

Arrêt cardio-respiratoire

 

Les KT périnerveux

1) Principe

Quel que soit le territoire, le repérage des nerfs se fait simultanément par stimulation électrique et sous échographie. Le MAR va introduire le KT à proximité du nerf avec une asepsie très rigoureuse. Il effectue lui-même la première injection d’AL (ropivacaïne, lévobupivacaïne) et vérifie l’efficacité (bloc-moteur et sensitif).

Les trois zones des KT périnerveux
BLOCZone de ponction
Interscalénique (BIS)Cou

De l’épaule et du1/3 sup du bras

Fémoral

Pli de l’aine

Du genou
(PTG, ligamentoplastie complexe)

Sciatique par voie poplité

Derrière le genou

Du pied (Halux valgus)

 

2) Avantages et inconvénients

Les avantages de cette technique sont multiples. Elle permet :

Les inconvénients sont peu nombreux. Cette technique peut cependant entraîtner un blocage partiel d’un territoire, un déplacement secondaire, un retrait accidentel ou une occlusion du KT.

3) Contre-indications absolues

Et plus particulièrement concernant le BIS :

4) Complications

Et plus particulièrement concernant le BIS :

Une surveillance pluriquotidienne

La prise en charge et la surveillance de ce dispositif doit être pluriquotidienne et rigoureuse afin :

Prise en charge et surveillance du dispositif

Surveillance globale

Conscience, TA, FC, température, EVA ainsi que la recherche de signes de toxicité aux AL

Surveillance locale

Point de ponction : absence de rougeur, chaleur, douleur, oedème, écoulement
Intégrité du KT : branchement du dispositif correct, absence de coudure, d’obstruction, de déplacement
de KT : occlusion parfaite
Membre opéré :
- surélévation du membre opéré afin de faciliter le retour veineux,
- installation rigoureuse (risque de chute, d’entorse, d’escarres),
- température cutanée (peau chaude) du à la vasodilatation veineuse.

Surveillance
de l’analgésie

Le but recherché est que le patient n’est pas mal, cependant, il doit pouvoir mobiliser un peu le membre opéré.
• Analgésie efficace de la zone en fonction du tronc nerveux
• Surveillance du bloc-moteur
• Surveillance du bloc sensitif (anesthésie et insensibilité au froid ou au chaud dans les territoires anesthésiés) avec sensation de peau « cartonnée, qui fourmille »
cathéter périnerveux sciatique

Patient en décubitus ventral, après la pose d’un cathéter périnerveux sciatique par voie poplité. Le pansement est occlusif, le filtre est présent et une étiquette spécifique (Nerve Block) est apposée.

En cas de douleur franche (suspicion de déplacement ou occlusion du KT), de douleur plus ou moins bloc sensitif (suspicion de sous-dosage ou de déplacement du KT), de bloc-moteur complet (surdosage d’AL), il faut immédiatement appeler le MAR afin qu’il réévalue la situation (repose de KT, augmentation du débit…). Enfin, une complication chirurgicale n’est pas à exclure et toute plainte du patient est à prendre en considération.

Toutes ces informations seront notifiées dans le dossier de soins.

Conclusion

Si cette technique a métamorphosé le postopératoire de certaines interventions chirurgicales d’orthopédie (PTG, ligamentoplastie) et a amélioré le confort et le vécu des patients, il n’en reste pas moins qu’une surveillance rigoureuse est indispensable (détection des signes de toxicité des Al) ainsi qu’une vigilance accrue lors des branchements des biberons et des manipulations du KT.

A RETENIR

• Ne Jamais injecter d’anesthésiques locaux en intraveineux ;
• Identifier la tubulure du KT avec des étiquettes spécifiques ;
• Ne jamais repositionner un KT s’il est déplacé ;
• Détecter tout signe de surdosage aux AL et appeler le MAR immédiatement.

Laurence PIQUARD
Infirmière anesthésiste formatrice

Actusoins magazine infirmierCet article est paru dans le numéro 19 d'ActuSoins magazine 

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