Cathéter périnerveux : une technique d’analgésie en postopératoire

Les cathéters périnerveux permettent, après la première injection, d’assurer la prise en charge de la pour des chirurgies orthopédiques très douloureuses en postopératoire.

Cathéter périnerveux sciatique par voie poplité branché à un « biberon » contenant de la ropivacaïne.

Cathéter périnerveux sciatique par voie poplité branché à un « biberon » contenant de la ropivacaïne. © DR

L loco-régionale (ALR) d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre.

Un cathéter (KT) périnerveux est un dispositif médical, mis en place à proximité d’un tronc nerveux, permettant d’administrer en continu un AL afin de prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours. L’infuseur élastomérique appelé un « biberon », et son débit est prédéterminé de 5 à 10 ml/h).

Les anesthésiques locaux

1) Mode d’action

Au contact des nerfs, les AL permettent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse. Ils agissent comme une coupure de courant, empêchant un muscle de se contracter complètement (bloc-moteur) et entravant les messages douloureux d’être acheminés vers le système nerveux central (bloc sensitif).

Après injection de l’AL, les effets sont les suivants :

  • un bloc sympathique entraînant une vasodilatation périphérique et une augmentation de la température cutanée ;
  • un bloc-moteur entraînant l’abolition de la conduction motrice, responsable d’une paralysie transitoire ;
  • un bloc sensitif entraînant l’abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (toucher), responsable de l’anesthésie.

Il peut exister une dissociation de la sensibilité : la sensation douloureuse est abolie mais les perceptions tactiles peuvent subsister.

2) Effets secondaires ou toxicité des AL (anesthésistes locaux)

Les effets secondaires des AL apparaissent en cas de surdosage, en cas de résorption rapide au niveau d’un tissu très vascularisé ou en cas d’injection intravasculaire accidentelle. La gravité dépend de la rapidité de la concentration plasmatique, d’où le fait de toujours faire un test d’aspiration (lors de la pose du KT et à tout changement de biberon) pour détecter un reflux sanguin et donc un éventuel déplacement du KT.

Aux premiers signes d’un surdosage aux AL, il faut immédiatement stopper l’injection et prévenir le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR).

La prise en charge du patient sera symptomatique en fonction des troubles neurologiques (convulsions) et cardiovasculaires (troubles du rythme à l’arrêt cardiaque), c’est-à-dire de l’oxygénothérapie à l’injection d’intralipides (antidote des AL), jusqu’à la réanimation cardiopulmonaire.

Les effets neurologiques apparaissent en premier,
suivis des effets cardiovasculaires

Signes neurologiques

Signes cardiovasculaires

Paresthésie et engourdissements péribuccaux

Fourmillements des extrémités

Céphalée, malaise, vertiges

Goût métallique dans la bouche

Troubles visuels, acouphènes

Convulsions (signe de gravité ++)

Coma, dépression respiratoire

Hypotension artérielle

Bradycardie

Bloc auriculo-ventriculaire

Troubles du rythme

Arrêt cardio-respiratoire

 

Les KT périnerveux

1) Principe

Quel que soit le territoire, le repérage des nerfs se fait simultanément par stimulation électrique et sous échographie. Le MAR va introduire le KT à proximité du nerf avec une asepsie très rigoureuse. Il effectue lui-même la première injection d’AL (ropivacaïne, lévobupivacaïne) et vérifie l’efficacité (bloc-moteur et sensitif).

Les trois zones des KT périnerveux
BLOC Zone de ponction Chirurgie
Interscalénique (BIS) Cou

De l’épaule et du1/3 sup du bras

Fémoral

Pli de l’aine

Du genou
(PTG, ligamentoplastie complexe)

Sciatique par voie poplité

Derrière le genou

Du pied (Halux valgus)

 

2) Avantages et inconvénients

Les avantages de cette technique sont multiples. Elle permet :

  • d’améliorer la prise en charge de l’analgésie de certaines interventions très douloureuse en postopératoire ;
  • d’éviter une anesthésie générale (AG), source de complications et de répercussions multiples ;
  • d’être associé à une AG en diminuant les doses de morphinique ;
  • de reprendre une alimentation dès le retour en chambre ;
  • d’optimiser et d’améliorer la réhabilitation postopératoire ;
  • de diminuer les nausées/vomissements postopératoires (NVPO).

Les inconvénients sont peu nombreux. Cette technique peut cependant entraîtner un blocage partiel d’un territoire, un déplacement secondaire, un retrait accidentel ou une occlusion du KT.

3) Contre-indications absolues

  • Refus du patient ;
  • Anomalies de la coagulation ;
  • Allergie aux anesthésiques locaux ;
  • Infection cutanée de la zone de ponction ;
  • Atteintes neurologiques préexistantes.

Et plus particulièrement concernant le BIS :

  • insuffisance respiratoire ;
  • antécédents de mammectomie avec curage axillaire.

4) Complications

  • Intoxication, surdosage aux AL ;
  • Déplacement du KT ;
  • Ponction vasculaire, hématome ;
  • Paresthésie lors du contact de l’aiguille avec le nerf ;
  • Complications infectieuses.

Et plus particulièrement concernant le BIS :

  • risque de pneumothorax ;
  • paralysie du nerf phrénique (racine C4).

Une surveillance pluriquotidienne

La prise en charge et la surveillance de ce dispositif doit être pluriquotidienne et rigoureuse afin :

  • d’éviter toute confusion et erreur de branchement (la tubulure comporte un détrompeur spécifique) afin de ne pas brancher le biberon sur une perfusion intraveineuse ;
  • de surveiller l’efficacité du dispositif ;
  • de détecter l’apparition d’effets secondaires ou de complications.
Prise en charge et surveillance du dispositif

Surveillance globale

Conscience, TA, FC, température, EVA ainsi que la recherche de signes de toxicité aux AL

Surveillance locale

Point de ponction : absence de rougeur, chaleur, douleur, oedème, écoulement
Intégrité du KT : branchement du dispositif correct, absence de coudure, d’obstruction, de déplacement
de KT : occlusion parfaite
Membre opéré :
- surélévation du membre opéré afin de faciliter le retour veineux,
- installation rigoureuse (risque de chute, d’entorse, d’escarres),
- température cutanée (peau chaude) du à la vasodilatation veineuse.

Surveillance
de l’analgésie

Le but recherché est que le patient n’est pas mal, cependant, il doit pouvoir mobiliser un peu le membre opéré.
• Analgésie efficace de la zone en fonction du tronc nerveux
• Surveillance du bloc-moteur
• Surveillance du bloc sensitif (anesthésie et insensibilité au froid ou au chaud dans les territoires anesthésiés) avec sensation de peau « cartonnée, qui fourmille »
cathéter périnerveux sciatique

Patient en décubitus ventral, après la pose d’un cathéter périnerveux sciatique par voie poplité. Le pansement est occlusif, le filtre est présent et une étiquette spécifique (Nerve Block) est apposée.

En cas de douleur franche (suspicion de déplacement ou occlusion du KT), de douleur plus ou moins bloc sensitif (suspicion de sous-dosage ou de déplacement du KT), de bloc-moteur complet (surdosage d’AL), il faut immédiatement appeler le MAR afin qu’il réévalue la situation (repose de KT, augmentation du débit…). Enfin, une complication chirurgicale n’est pas à exclure et toute plainte du patient est à prendre en considération.

Toutes ces informations seront notifiées dans le dossier de soins.

Conclusion

Si cette technique a métamorphosé le postopératoire de certaines interventions chirurgicales d’orthopédie (PTG, ligamentoplastie) et a amélioré le confort et le vécu des patients, il n’en reste pas moins qu’une surveillance rigoureuse est indispensable (détection des signes de toxicité des Al) ainsi qu’une vigilance accrue lors des branchements des biberons et des manipulations du KT.

A RETENIR

• Ne Jamais injecter d’anesthésiques locaux en intraveineux ;
• Identifier la tubulure du KT avec des étiquettes spécifiques ;
• Ne jamais repositionner un KT s’il est déplacé ;
• Détecter tout signe de surdosage aux AL et appeler le MAR immédiatement.

Laurence PIQUARD
anesthésiste formatrice

Actusoins magazine infirmierCet article est paru dans le numéro 19 d' 

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Réactions

57 réponses pour “Cathéter périnerveux : une technique d’analgésie en postopératoire”

  1. Damien LH dit :

    Technique d analgésie post op ultra efficace 😉

  2. Laly Lila dit :

    chez nous, il est utilisé pour l’algodystrophie du membre inférieur ou supérieur en parallèle de la rééducation.

  3. Audrey Cvs dit :

    Aurore Mautref si ça t’intéresse 🙂

  4. J’en ai eu un après mon opération de la cheville je confirme c’est top

  5. Muriel Levant dit :

    Ah bon… perso je n ai pas eu le goût du fruit !

  6. Morgane Landais c’est ce dont je te parlais hier

  7. Laura Mchd dit :

    Et pas que pour la chirurgie orthopédique. Dans la clinique où je travaille on l’utilise aussi beaucoup chez les patients amputés, ou avec de grosses plaies (types pieds diab, ulcère et escarre) aux membres inf !

  8. J ai eu aussi en test en 2011 pour ma césarienne et endormire là douleur j était debout le jour même et c niquel j ai eu beaucoup moin. Mal Que à ma première césarienne !!!

  9. Sarah Médard Serena Orsini Marie Julie Claudie Liabert

  10. Valou Valoche dit :

    le petit frère du “biberon” de NAROPEINE connu et appliqué depuis le début des années 2000!!!

  11. En ce moment dans nos services d’orthopédie pas forcément efficace et des saignements plus accru !

  12. Super efficace dans notre service d’ortho et permet des levers le jour même sur des prothèses de genou!!!

  13. Personnellement chez moi cela n’a fonctionné que quelques heures à la place de 2 jours, mais je ne doute pas que dans la plupart des cas cela fonctionne

  14. Sofia Bgl , ce dont on parlais la dernière fois

  15. Utilise chez moi pour les douleurs neuropathique mais sa n’a pas fonctionne et c’est déjà arreter

  16. Super pour l’ intervention de l’ hallux valgus, permet de se lever le jour même. Bloc sciatique fait à 9 h 30 ,j ‘ ai commencé à ressentir les fourmillements dans le pied à 5 h le lendemain matin .il ne faut plus avoir peur de se faire opérer de ses pieds!

  17. C’est super pour certains psts douloureux des membres inf…

  18. Oui nous l utilisons dans les amputations

  19. J’en ai bénéficié pour une arthrodese lombaire très efficace et debout le lendemain de l’op…..

  20. Isa Lala dit :

    Peut être serait il bon de dire que malheureusement ce soin à domicile est hors nomenclature et donc à la charge du patient

  21. Opérée des deux genoux d une prothèse totale j ai testé deux technique et franchement le kt perinerveux pas top, tout l arrière du genou était pas insensibilisé et j ai souffert le martyr entre ma sortie de bloc et la mise en place du kt de la salle de réveil…j ai préféré le bloc total avec l injection au pli inguinal et creux poplité, jambe totalement insensible 48h..faite avant l op
    réveil calme et sans douleur et a 48h la douleur était gerable

    • oui on commence à faire ça ….et pour la rééducation àpres au niveau douleur ça va ??

    • Oui franchement c est pas trop douloureux, certes les chairs sont atteintes c est ce qui fait mal, après l articulation en elle même est pas douloureuse car elle est désormais en métal, contrairement aux ligaments plastie et meniscetomie ou la c est l articulation qui est traumatisé, la prothèse a côté de la ligamentoplastie c est sur échelle de douleur 4/10 contre 8/10 pour ligamento
      Lareeduc c est l extension et la flexion qui est dure a retrouver mais la au bout de 3 mois c’est presque bon
      J ai conduit au bout de 25 jours sans problème, marcher le jour même de l opération 1h après le retour salle de réveil…
      Ce qui est important c est de se préparer psychologiquement a l op et physiquement en faisant une bonne prepa chez un bon Kine, 50% de la récup en dépend..

  22. Oui je travaille avec depuis au moins 15-16 ans rien de nouveau

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