Poches de nutrition parentérale : l’IGAS pointe de nombreux manquements

La survenue en décembre 2013 à l'hôpital de Chambéry de plusieurs décès suite à des chocs septiques chez des nourrissons a mis en lumière des risques liés à la nutrition parentérale pédiatrique. Suite à ces événements, la ministre de la santé a demandé à l'IGAS de procéder à une mission d'évaluation des pratiques de nutrition parentérale (NP) en pédiatrie. Ce rapport relève des manquements et formule des recommandations.

La mission a réalisé une enquête auprès de tous les établissements de santé, publics et privés, prescrivant de la NP pédiatrique sur la base d'un questionnaire relatif aux pratiques cliniques, pharmaceutiques, et d'administration de NP pédiatrique.

Cette enquête, qui a obtenu un taux de réponse élevé (76 %, 188 établissements de santé), selon l'IGAS, a donc permis de faire un état des lieux précis des pratiques professionnelles, étayé par des échanges avec les sociétés savantes compétentes.

Aujourd’hui, trois types de poches de nutrition parentérale peuvent être indiqués : celles relevant d’une AMM (27 % des cas), des poches dites standardisées dont la composition varie d’un établissement à l’autre (20 %) et des poches à la carte (53 %).

La HAS devra établir des recommandations

Face à «l’hétérogénéité des prescriptions », l’IGAS constate qu’il n’existe pas de recommandations en la matière et demande à la Haute autorité de Santé (HAS) de mettre en place une conférence de consensus sur les pratiques de nutrition parentérale pédiatrique en vue de dégager des recommandations pour les prescriptions à l'hôpital en néonatalogie et pédiatrie d'ici fin 2015.

Ces recommandations devront définir les critères d'introduction précoce et rapide de la nutrition entérale "de manière à diminuer le recours à la NP au strict nécessaire et en limiter sa durée" et les critères de choix du type de poche à prescrire "afin de privilégier le recours à des poches ayant l’AMM compte tenu de leur sécurité de fabrication et sachant que la supplémentation en vitamines et oligo-éléments est autorisée ».

Aujourd’hui, cependant, certains établissements de santé se passent totalement des poches avec AMM.

Lorsqu'aucune poche ayant l'AMM ne répond aux besoins de l'enfant, il faudra "définir les critères permettant le recours à des poches standardisées" sous conditions. Ces poches devront être prêtes à l'emploi (sans ajout ou supplémentation), le nombre de formules devra être limité et elles devront être validées nationalement.

Des poches préparées au sein même des services dans 18 % des cas

Il apparait  que 18 % sont préparées au sein des services de soin, des conditions loin d’être optimales pour assurer une sécurité totale. Ainsi, l’IGAS évoque par exemple la réalisation du calcul des volumes de façon manuelle, le non recours à une atmosphère contrôlée ou encore l’absence de double contrôle de certaines étapes

Quand la préparation est réalisée au sein d’une pharmacie à usage intérieur, tous les gages de sécurité ne sont pas non plus toujours apportés. Le rapport signale ainsi une "disparité des environnements choisis" voire des procédures adoptées.

Par ailleurs, l’IGAS juge que la sécurisation de la prescription doit être renforcée grâce à l’informatisation et au « rapprochement du clinicien et du pharmacien au sein des services de soins ». L’IGAS a en effet pu constater un manque important de «pharmaciens intégrés dans les services cliniques ».

Ainsi, seul un quart des services de néonatologie dispose d’un temps de pharmacien clinicien. « Le temps consacré est faible pour ne pas dire inexistant pour les services de pédiatrie » ajoute encore l’IGAS.

Proscrire les ajouts directement dans les poches

Par ailleurs, l'Igas demande aux sociétés savantes de définir, d'ici fin 2015, le nombre d'intervenants nécessaires pour garantir la sécurité au moment de la pose de la poche de NP et, le cas échéant, le rôle de chacun des opérateurs dans ce geste,

Parmi les reproches les plus marqués, les experts s’étonnent qu’un « nombre non négligeable de services, y compris dans les unités de réanimation néonatale, ajoutent des médicaments directement dans les poches au sein des unités de soins concernées. Cette pratique doit être proscrite compte tenu des risques potentiels », observe le rapport.

La formation des personnels apparaît également insuffisante dans les services qui prescrivent et administrent des poches de nutrition parentérale: deux tiers des services de réanimation néonatale déclarent former leur personnel soignant à ces techniques, une proportion qui tombe à un tiers des services de pédiatrie.

Quant aux contrôles d'identification du patient, de l'intégrité des poches, de leur date de péremption, de leur aspect et de leur conformité à la prescription, ils sont "globalement réalisés" mais "pas systématiquement tracés" et "insuffisamment formalisés". Plus de la moitié des services ne collige pas le numéro des poches standardisées dans le dossier patient.

Rédaction ActuSoins, avec APM et Jim.fr

Pour en savoir plus : le rapport de l'IGAS

En 2013, 372 422 poches ont été prescrites, 82 % en néonatologie et 18 % en pédiatrie. Plus de la moitié (53 %) étaient des poches "à la carte" - faisant l'objet d'une préparation magistrale et répondant à une prescription personnalisée pour une situation nutritionnelle spécifique d'un enfant -, tandis que 27 % étaient des poches industrielles avec autorisation de mise sur le marché (AMM) et 20 % des poches standardisées - préparations hospitalières non personnalisées -.