Les enfants, parents pauvres de la pharmacie ?

Malgré une réglementation européenne incitative, les médicaments pédiatriques sont encore trop peu nombreux. Les prescriptions hors AMM restent donc incontournables, malgré les risques que peuvent courir les enfants...et les soignants.

Le corps médical prend-il des risques pour traiter les enfants ?

Les prescriptions hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) représenteraient dans cette population un médicament sur trois prescrits en ville, deux tiers de ceux à l'hôpital et plus de 9 molécules sur 10 en soins intensifs pédiatriques  ou en néonatologie.

En cause : le manque cruel de spécialités spécifiquement étudiés, développés et commercialisés pour cette population. Les prescripteurs sont donc contraints d'utiliser des produits qui ne sont pas indiqués pour la classe d'âge ou l'indication qu'ils ciblent, ou encore selon des posologies ou une forme galénique non prévues par l'AMM.

Des conditions d'utilisation qui n'ont donc pas fait l'objet d'essais cliniques.

L'enfant n'est pas un adulte miniature : son organisme est en voie de maturation, et toutes les fonctions d'absorption, de distribution ou de métabolisme sont différentes. Quand il s'agit d'adapter un traitement adulte à un enfant, la règle de trois ne s'applique pas... Les chiffres sont d'ailleurs là pour le prouver : Une étude française a montré que le risque pour un enfant de développer des effets indésirables médicamenteux est 3,4 fois plus élevé lorsque le médicament est prescrit dans des conditions hors AMM.

Question de rentabilité

Si le bilan n'est pas bon, c'est d'abord parce que l'industrie pharmaceutique ne s'est jamais sérieusement penchée sur le développement de formulations spécialement destinées aux enfants. « Les firmes ont du mal à tirer une compensation financière suffisante de leurs investissements en recherche pédiatrique » reconnaît Vincent Grek, créateur d'O4CP (Only For Children Pharmaceuticals), un tout jeune laboratoire pharmaceutique dédié au développement de médicaments pédiatriques.

Si l'Europe compte 100 millions d'enfants, ils sont fort heureusement en bonne santé pour la plupart, et le nombre des petits malades apparaît relativement modeste, par rapport au potentiel d'un blockbuster adulte.

Consciente du problème, la Commission Européenne a adopté en 2005 un Règlement Pédiatrique Européen pour inciter les industriels à s'engouffrer sur ce marché. Les firmes doivent désormais systématiquement prévoir un volet de développement chez l'enfant -via un Plan d'Investigation Pédiatrique (PIP)- pour toute demande ou modification d'AMM d'un médicament adulte. En échange, la protection du brevet est prolongée de 6 mois.

[dropshadowbox align="center" effect="curled" width="300px" height="" background_color="#ffffff" border_width="1" border_color="#dddddd" ]« Les firmes ont du mal à tirer une compensation financière suffisante de leurs investissements en recherche pédiatrique »[/dropshadowbox]

Pour les médicaments anciens déjà tombés dans le domaine public, la prolongation n'est plus possible, en revanche : le dispositif propose alors une autorisation de mise sur le marché baptisée PUMA (Paediatric Use Marketing Autorisation) et qui apporte à son titulaire une période d'exclusivité commerciale de 10 ans. Enfin, pour soutenir la recherche dans les domaines non attractifs pour les firmes, un programme européen de financement a été également mis en place.

Incitation insuffisante

Malgré la volonté affichée, le bilan à cinq ans de ce dispositif est modeste : seule une cinquantaine de nouveautés à destination des enfants ont été développées dans le délai -qu'il s'agisse de nouvelles molécules, formulations ou indications. « La réglementation européenne est très incitative mais ne règle pas un point essentiel : celui du prix, qui reste du ressort des Etats membres. Or il est difficile pour un industriel de conduire des essais, plus longs et plus coûteux que chez l'adulte, sans avoir l'assurance que le prix qui lui sera accordé couvrira son investissement » reconnaît Vincent Grek.

Pour le Collectif Europe et médicament, qui représente une soixantaine d'associations de consommateurs, de patients, de professionnels de santé et des organismes payeurs, le problème est plus large. « Le système proposé est incitatif, mais il ne permet pas de favoriser des progrès dans les champs thérapeutiques qui en ont le plus besoin » explique Laure Lechertier, de la Mutualité Française, membre du Collectif. Les PIP – obligatoires – se sont effectivement multipliés en cinq ans (1600) mais les PUMA se comptent sur les doigts d'une main. «C'est pourtant dans le champ des médicaments essentiels, souvent anciens, que les besoins sont les plus forts. Il faudrait donc que le développement pédiatrique soit orienté selon les besoins des enfants et non par les développements thérapeutiques envisagés chez l'adulte. Et donc recenser les prescriptions pédiatriques hors AMM les plus fréquentes pour établir des priorités selon les besoins non couverts ». En France, les nouvelles Recommandations Temporaires d'Utilisation destinés à sécuriser les prescriptions hors AMM les plus fréquentes devraient aider à dresser ce bilan. «Les obligations juridiques vis-à-vis des laboratoires mériteraient aussi d'être renforcées ».

Responsabilité juridique des professionnels engagée

Vincent Grek, lui, reste optimiste : « les effets de règlement européen ne sont encore maximaux. Le développement clinique est plus long chez l'enfant. Mais pour améliorer ce bilan, il faudra probablement une évolution de la réglementation, qui au même titre que celle des médicaments orphelins englobe la question du prix, tout en préservant la notion de soins abordables ».

Espérons-le. Car la responsabilité des professionnels est engagée en cas de prescriptions hors AMM. Ces dernières sont plus encadrées depuis la loi de renforcement sanitaire voté fin 2011 à la suite de l'affaire Médiator : elles ne sont désormais envisageables qu'en l'absence d'alternative thérapeutique et doivent être clairement précisées sur l'ordonnance et expliquées au patient. « En cas de manquement à ces obligations, le médecin peut voir sa responsabilité engagée », rappelle le professeur Anne Laude, Présidente de l’Association Française de Droit de la Santé. « Et l'infirmière aussi ».

La jurisprudence est là pour le rappeler : en 2008, une infirmière hospitalière a été condamnée pénalement après le décès d'un enfant pour ne pas avoir demandé des précisions manquantes mais nécessaires sur les modalités de perfusion d'un sérum glucosé à un enfant. Pour la Cour de Cassation, il s'agissait d'un manquement à l'article R.4312-29 du code de la santé publique précisant que « l’infirmier(e) doit demander au médecin-prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile». S'il ne s'agissait pas d'une prescription hors AMM, il est probable que les conclusions de cette affaire auraient été identiques...

Caroline Guignot